中國日報12月14日電 2025年12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，總結(jié)"十四五"時期醫(yī)保工作，部署2026年工作。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長施子海主持會議，局黨組成員、副局長李滔、王文君出席會議。

會議指出，"十四五"時期，全國醫(yī)保系統(tǒng)堅持以人民為中心，主動服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展大局，堅定不移推進醫(yī)保改革創(chuàng)新，堅持不懈完善醫(yī)保制度功能，持之以恒優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，有力推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極成效，實現(xiàn)"十四五"圓滿收官。一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度，提升醫(yī)保共濟保障功能。在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負的基本醫(yī)療保障制度框架。穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。目前，全國已有20個省份發(fā)文推進省級統(tǒng)籌。二是持續(xù)夯實參保基礎(chǔ)，推進全民參保擴面提質(zhì)。建立健全參保長效機制，支持靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參保，明確失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保。持續(xù)優(yōu)化個人繳費和財政補助結(jié)構(gòu)。職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增長，全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。三是拓展待遇保障內(nèi)涵，鞏固提升待遇保障水平。農(nóng)村困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例超90%。31個省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已實現(xiàn)職工醫(yī)保個賬省內(nèi)共濟，337個統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實現(xiàn)跨省共濟。31個省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫(yī)保，7個省份實現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費用全額保障，95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。長期護理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。四是優(yōu)化醫(yī)保支付機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。堅持真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新和支持差異化創(chuàng)新，累計將949種藥品新增納入醫(yī)保目錄，目前醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達3253種。印發(fā)《關(guān)于支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次制定商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，納入19種臨床價值大、創(chuàng)新程度高、患者受益顯著的藥品。按病種付費從試點起步實現(xiàn)全面覆蓋，制定實施按病種付費方案2.0版，同步建立特例單議等五大配套機制，有效解除醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人、使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力。五是深化醫(yī)藥價格治理，助力構(gòu)建全國醫(yī)藥統(tǒng)一大市場。迭代優(yōu)化集采措施，規(guī)范化常態(tài)化制度化推進藥品、高值醫(yī)用耗材集采。探索推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采藥品耗材貨款，推動解決醫(yī)藥企業(yè)回款難的問題。統(tǒng)一規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)價格項目，促進更多新技術(shù)、新設(shè)備進入臨床使用。六是加強基金運行管理，保障基金安全合理使用。積極推進醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗以及群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，扎實開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。全面開展"四不兩直"飛行檢查，實現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。5年來共追回醫(yī)保資金約1200億元。創(chuàng)新開展藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣"回流藥"騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。七是推進醫(yī)保數(shù)智賦能，有效提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。統(tǒng)一28項高頻醫(yī)保經(jīng)辦事項，9成實現(xiàn)線上辦理。5年來跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算超6億人次，減少群眾墊付6600億元。建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，日均結(jié)算量2800萬人次，累計12.5億人激活醫(yī)保碼并實現(xiàn)刷碼就醫(yī)購藥。建設(shè)醫(yī)保影像云，20個省份上傳數(shù)據(jù)近2億條。八是始終突出黨建引領(lǐng)，保障醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠。推動以高質(zhì)量黨建促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。大力創(chuàng)建醫(yī)保系統(tǒng)"人民在我心中"黨建品牌，開展醫(yī)保領(lǐng)域"一幫一、一對紅"結(jié)對共建活動，有力保障醫(yī)保重點任務(wù)落實。

會議要求，2026年各級醫(yī)保部門要深入推進醫(yī)保改革，積極推進科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟社會發(fā)展和科技進步注入醫(yī)保新動能，努力實現(xiàn)"十五五"時期醫(yī)保事業(yè)良好開局。一要鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度。鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制。持續(xù)加強困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，完善常態(tài)化醫(yī)保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長效機制。穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，提升基金管理能力。二要支持商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接互補、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵商業(yè)健康保險將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。鼓勵商業(yè)健康保險機構(gòu)擴大對創(chuàng)新藥的投資規(guī)模，促進創(chuàng)新藥研發(fā)。在個人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供"醫(yī)保+商保"一站式清分結(jié)算服務(wù)，提高核賠效率。協(xié)同健全職工醫(yī)療互助制度，推動慈善資源與救助需求精準匹配。三要加強醫(yī)保基金運行管理，守牢醫(yī)保基金安全底線。持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展"點穴式"飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權(quán)益。堅決支持定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對倒賣"回流藥"等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。四要積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，推動生育保險和長期護理保險發(fā)展。推動將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用保障水平，力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人"無自付"。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。全面推進長期護理保險制度，優(yōu)化長護服務(wù)供給。鼓勵商保機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。五要優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機制，促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。發(fā)布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，促進分級診療。加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進醫(yī)保基金即時結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項目全國基本統(tǒng)一。六要發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。支持引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性競爭、差異化創(chuàng)新發(fā)展。深入落實《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購。基本實現(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地擴大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。發(fā)揮好中國藥品價格登記系統(tǒng)多元價格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)"走出去"。七要積極推動醫(yī)保科學(xué)化，助力新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺。探索建立醫(yī)保綜合價值評價體系，將真實世界證據(jù)作為醫(yī)保在醫(yī)藥產(chǎn)品進入、動態(tài)管理、移出和立項等方面的重要決策依據(jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機構(gòu)等廣泛參與推動醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開展相關(guān)場景驗證比賽。八要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，促進醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。加快推進生育醫(yī)療費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，全面實現(xiàn)職工醫(yī)保個賬資金跨省共濟使用。全面深化應(yīng)用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年左右時間大幅度減少醫(yī)院排隊繳費現(xiàn)象，努力打造幸福醫(yī)保、便捷醫(yī)保。

中央和國家機關(guān)有關(guān)部門代表，各省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障部門主要負責同志，駐國家衛(wèi)生健康委紀檢監(jiān)察組有關(guān)負責同志、國家醫(yī)保局各單位負責同志參加會議。